Raison sociale: *

Représentant légal: *

Adresse: *

Adresse Email: *

Téléphone: *

Code Naf et N° de siret:

Date de création et forme juridique: *

Chiffe d'affaire année en cours (Prévisionnel pour les créations): *

Avez-vous un activité connexe de négoce ou fabrication de matériaux de construction non suivie de pose ? Si oui en % et détail: *

Précisez votre part de chiffre d'affaire ?Particuliers, Entreprises, Collectivités, Constructeur maison individuelle: *

Précisez la part de votre chiffre d’affaires correspondant aux types de travaux: % Rénovation, % Neuf *

Avez-vous été assuré pour ce risque ? si oui, auprès de quelle compagnie ? Votre contrat est en cours ou résilié (préciser la date et le motif) ? *

Réclamations sur les 5 dernières années (date, nature, montant) ? *

Liste détaillée des activités et répartition (%) ? *

Expérience professionnelle ? (en années, pour chaque activité) *

Passez-vous des marchés en qualité de : Tout corps d’état, d’entreprise générale, contractant général, constructeur de maisons individuelles, promoteur immobilier, maître d’œuvre, BET, AMO, Sur des ouvrages de construction supérieur à 15 000 000€ ? *